Статьи

Кельмаков В.В., Врач-нейрохирург

Глава 1

Сложность и значимость проблемы восстановительного лечения и реабилитации при последствиях позвоночно-спинномозговой травмы (ПСМТ) во многом определяется тяжестью двигательных нарушений, развивающихся у пациентов в результате повреждения спинного мозга.

Современные технологии лечения и совершенствование системы оказания неотложной медицинской помощи позволили существенно снизить летальность среди пациентов с тяжелой ПСМТ. В свою очередь, это, а также постоянное увеличение количества пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий, техногенных катастроф и кататравм, неизбежно привело к существенному росту общего числа пациентов с выраженными нарушениями со стороны нервной системы и опорно-двигательного аппарата. Статистика показывает, что каждый пятый пострадавший при травмах скелета становится инвалидом вследствие повреждения позвоночника и спинного мозга, причем инвалидами I и II групп признаются более 85% пострадавших.

Вместе с тем, практический опыт свидетельствует, что на окончательный результат лечения и исход ПСМТ, помимо множества клинических факторов, существенно влияет правильная организация проведения восстановительных мероприятий.

Основное функциональное ограничение, являющимся причиной определения группы инвалидности у данного контингента - двигательный дефицит, приводящий к невозможности передвижения и самообслуживания. При этом ограничения способности к самообслуживанию и самостоятельному передвижению, расценивается инвалидами, как основная причина снижения качества жизни.

Под позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) понимают механическое повреждение позвоночника и/или содержимого позвоночного канала (спинного мозга, его оболочек и сосудов, спинномозговых нервов).

Частота ПСМТ в различных географических регионах варьирует от 29,4 до 50 случаев на один миллион жителей, при этом более половины пострадавших - лица моложе 40 лет; мужчины в сравнении с женщинами травмируются в 2,5-4 раза чаще.

До конца XIX века единственным способом лечения травмы позвоночника была иммобилизация на жестком щите и в течение длительного времени.

Травма позвоночника и спинного мозга считалась неизлечимой и, как правило, смертельной.

Развитие современных методов исследования в 70-е годы ХХ века – рентгеновская компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позволило вывести диагностику и лечение позвоночно-спинномозговой травмы на более качественный (высокий) уровень.

В настоящее время различают:

• неосложненную травму (без повреждения нервно-сосудистых образований);
  
• спинномозговую травму (без повреждения позвоночника),
  
• позвоночно-спинномозговую травму – сочетание повреждений структур позвоночного столба и нервно­сосудистых образований позвоночного канала (у 50 % пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) выявляют сочетанные повреждения других органов и тканей).
  

По срокам:

1. Острейший период (первые 8 часов);
   
2. Острый период (от 8 часов до 3-х суток);
   
3. Ранний период (от 3 суток до 4 недель);
   
4. Промежуточный период (от 1 до 3 месяцев);
   
5.  Поздний период (более 3 месяцев).
   

В промежуточный период, после полного исчезновения проявлений спинального шока, формируется истинная картина двигательных расстройств.

Усилия реабилитологов направлены на восстановление двигательных функций (улучшение опорной функции позвоночника и стимулирование еще продолжающихся в этот период восстановительных процессов в спинном мозге, снижение повышенного мышечного тонуса при спастических параличах либо стимуляция мышц при вялых параличах), на ликвидацию часто развивающегося в этот период болевого синдрома, на предупреждение вегетативной дисрегуляции и гетеротопической оссификации, на дальнейшее восстановление функции тазовых органов, на социальную реадаптацию пострадавшего.

Позвоночно-спинномозговую травму (ПСМТ) также различают и по локализации:

1. Повреждения шейного отдела позвоночника;
   
2. Повреждения грудного отдела позвоночника;
   
3. Повреждения поясничного отдела позвоночника;
4. Повреждения крестцового отдела позвоночника;
5. Множественные повреждения позвоночника;
6. Многоуровневые повреждения позвоночника;
   
7. Множественные многоуровневые повреждения позвоночника.
   

В структуре спинальных больных травма шейного отдела позвоночника встречается в 28%, грудного отдела - в 48% поясничного - в 24%.

Прогноз восстановления нарушенных функций при позвоночно-спинномозговой травме (ПСМТ) может значительно различаться в зависимости от степени повреждения спинного мозга и уровня травмы, соответственно могут существенно различаться цели и задачи медицинской реабилитации. Целесообразно выделение следующих клинико-реабилитационных групп больных:

I клинико-реабилитационная группа: больные, перенесшие травму позвоночника с повреждением спинного мозга легкой степени тяжести (сотрясение, ушиб спинного мозга с незначительными нарушениями его функций);

II клинико-реабилитационная группа: больные, перенесшие среднетяжелую и тяжелую травму спинного мозга на нижнегрудном и пояснично-крестцовом уровнях;

III клинико-реабилитационная группа: больные, перенесшие среднетяжелую и тяжелую травму спинного мозга на шейном и верхнегрудном уровнях.

Целью реабилитации больных первой клинико-реабилитационной группы является полное восстановление нормальной жизнедеятельности больного. Задачи восстановительного лечения: стабилизация поврежденного позвоночно-двигательного сегмента, устранение (если имеется) деформации позвоночного канала, ликвидация болевого синдрома, полное восстановление нарушенных в острый период травмы функций позвоночника и спинного мозга, восстановление социально-бытовой активности и трудоспособности. Критерии эффективности реабилитации: полный регресс болевого синдрома; восстановление функциональной полноценности позвоночника (восстановление объема безболезненных движений не менее 60% от нормы и хорошая переносимость вертикальной нагрузки до 20 кг); восстановление самообслуживания и бытовой активности; для лиц интеллектуального труда - восстановление трудоспособности, для лиц тяжелого труда - временное или постоянное трудоустройство.

 Целью реабилитации больных второй клинико-реабилитационной группы является достижение максимально возможного уровня независимости пациента в повседневной жизни. К задачам реабилитации относятся: восстановление самообслуживания, обучение передвижению без помощи велоколяски; восстановление контролируемых функций тазовых органов; по возможности - восстановление трудоспособности. Критерием эффективности этих больных являются достижение самообслуживания в полном объеме, контролирование функции тазовых органов, передвижение в фиксирующих аппаратах и с помощью велоколяски, трудовая деятельность в индивидуальных условиях.

Позвоночно-спинномозговая травма, классификация, восстановительный этап после травмы

Глава 1          Глава 2          Глава 3